Vul onderstaande vragen zo eerlijk mogelijk in, zodat ik een goed beeld krijg van wie je bent en wat jouw doelen zijn. Het is belangrijk dat je dit formulier minimaal één dag voor aanvang van je intake ingevuld naar mij teruggestuurd hebt.

Let op: indien een vraag niet van toepassing is op jouw situatie vul dan NVT in.

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Woonplaats

Geslacht

Telefoonnummer

Opmerking

Medische informatie

Heb je op dit moment last van blessures? Zo ja, waar heb je last van?

Heb je in het verleden ooit een ernstige blessure gehad? Zo ja, wat voor blessure(s)

Ben je in het verleden ooit geopereerd? Zo ja, wat voor operatie?

Heb je last van een hoge bloeddruk?

Ja Nee

Heb je last van een lage bloeddruk?

Ja Nee

Heb je last van astma/bronchitis?

Ja Nee

Heb je in het verleden hartproblemen gehad?

Ja Nee

Heb je andere gezondheidsproblemen? Zo ja, welke?

Gebruik je medicijnen? Zo ja, waarvoor?

Heb je ooit een epileptische aanval gehad? Zo ja, wanneer voor het laatst?

Heb je ooit een negatief sportadvies gehad van een arts? Zo ja, waarvoor?

Rook je? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?

Drink je alcohol, Zo ja, Wat en hoeveel glazen per dag?

Doelstellingen

Noem in volgorde van belang wat jouw doelen zijn de komende periode

Hoe denk jij dat ik jou het beste kan helpen om je doelen te bereiken

Zijn er obstakels/valkuilen die het bereiken van je doelen in de weg kunnen staan?

Binnen hoeveel tijd wil je de doelstelling(en) bereiken?

Achtergrond

Heb je eerder een personal trainer gehad? Zo ja, wat zijn jouw ervaringen?

Hoe lang geleden heb je voor het laatst aan lichaamsbeweging/training gedaan?

Indien je niet meer train, wanneer en waarom ben je gestopt?

Indien je traint, aan wat voor lichaamsbeweging doe je op dit moment?

Hoe vaak train je nu per week?

0 keer per week tot 2 keer per week 3 tot 4 keer per week 5 tot 7 keer per week

Leefstijl

Wat voor werk doe je en is dit een zittend of actief beroep?

Zijn er nog andere stressfactoren in je dagelijkse leven?

Hoeveel uur slaap je per nacht en wordt je moe of uitgerust wakker?

Leefstijl

Hoe lang wil je per training trainen en hoe vaak per week wil je trainen?

Hoeveel keer personal training wil je per week inplannen

Heb je voorkeurstijden om onze afspraken in te plannen?

Voeding

Hoeveel maaltijden en tussendoortjes eet je per dag?

Hoeveel liter water drink je per dag?

Hoeveel dagen per week neem je ontbijt? lunch? avondeten?

Ontbijt

Lunch

Avondeten

Heb je enig idee van de hoeveelheid calorieën die je per dag eet? Zo ja, hoeveel?

Wat zou je zelf willen veranderen aan jouw voedingspatroon?

Eet je elke dag 2 stuks fruit?

Ja Nee

Eet je elke dag 250 gram groente?

Ja Nee

Hoe vaak per week eet je een ongezond product?

Heb je voedselallergieën? Zo ja, welke?

Kennis van Training

Ben je op de hoogte van de beweegnorm?

Ja Nee

Heb je ervaring met krachttraining?

Ja Nee

Heb je ervaring met duurtraining?

Ja Nee

Heb je weleens met gewichten getraind?

Ja Nee

Doe je weleens iets aan jouw lenigheid?

Ja Nee

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

De Persoonsgegevens worden verwerkt conform de Algemene verordening gegevensbescherming. Ik verwerkt niet meer Persoonsgegevens dan noodzakelijk. De Persoonsgegevens worden uitsluitend gebruikt om de belastbaarheid van de klant in kaart te brengen en een op maat gemaakt trainingsprogramma te maken. Persoonsgegevens worden nooit voor commerciële doeleinden aan derden ter beschikking gesteld.